Formulaire d’inscription pour devenir patient ou professionnel de santé simulé Nom (obligatoire) Prénom (obligatoire) Date de naissance Adresse mail (obligatoire) Numéro de téléphone (Obligatoire) Adresse postale : adresse + CP + ville (Obligatoire) Etes-vous professionnel de santé ?OuiNon Quelle activité exercez-vous ? —Veuillez choisir une option—Etudiants en santéEtudiants hors santéComédien, acteurRetraité en santéRetraité hors santéAutre Quelle est votre profession de santé Veuillez préciser la filière Veuillez préciser la filière Veuillez préciser votre activité Quelle(s) est(sont) votre(vos) motivations(s) pour participer ? —Veuillez choisir une option—J'ai une expérience d’acteurJ'ai une expérience d’enseignantJe suis intéressé par les thématiques en lien avec la santéAutre Veuillez préciser votre motivation Quelles sont vos disponibilités ? Je peux me rendre facilement disponibleMes activités m'imposent de m'organiser longtemps à l'avance J’accepte d’être reçu en entretien (Obligatoire) Le matinL’après midiAprès 18h Cet entretien nous permet de vous poser quelques questions et mieux connaître vos attentes. Nous clarifierons ensemble des simulations auxquelles vous ne souhaitez pas participer. Δ
